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子宮惡性平滑肌肉瘤
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2014-03-28 00:27:32 | 作者: 中西醫結合治療陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:1449次 ]


子宫恶性平滑肌肉瘤是最常见的子宫恶性肉瘤之一,大约占了子宫恶性肿瘤的百分之一。针对开刀前认为是子宫肌瘤的病患,之后子宫切除证实为子宫恶性平滑肌肉瘤,大约是千分之一到千分之三的比例。然而大多数的病患无法在手术之前就确认是子宫恶性平滑肌肉瘤;再者,大多数子宫恶性平滑肌肉瘤的妇女是没有症状或者是呈现出迅速扩大的骨盆腔肿瘤。

 

将近有六成的病患疾病一开始就只有局限在子宫内,如此治愈比率介于20 ~ 60% ,比率高定取决于原发性肿瘤手术切除是否成功而定。第一期与第二期的病患复发机率高达七成。转移或复发的位置通常是经由血行性转移远程,最常出现远程转移的位置是肝脏与肺脏。因此,针对第一次诊断与疾病复发的病人,一定要进行完整的影像学评估,包括胸部计算机断层或是胸部、骨盆腔部位的磁振造影。

 

外科手术切除

手术切除是子宫恶性平滑肌肉瘤的重要治疗,经由全子宫切除来达到清除局部性疾病,是黄金标准的作法。通常会进行经由腹部之全子宫切除大腿两侧卵巢输卵管切除,目前俨然成为标准的手术治疗方式。骨盆与主动脉旁的淋巴结清除,目前认为不是常规需要的。而且在于早期的子宫肉瘤当中,也发现出只有百分之三的病人。有一项要特别提出的是早期的子宫恶性平滑肌肉瘤出现淋巴结扩散的机会有高达3% 的机会。然而,出现淋巴结侵犯通常是晚期的子宫恶性平滑肌肉瘤。对于停经前、早期子宫恶性平滑肌肉瘤的妇女,可以考虑保留卵巢用来维持生育的能力。要特别提醒的是,如果不当的手术方式所造成癌细胞于腹部骨盆腔的散播,可能要特别地注意。

 

 

内科治疗的方式

子宫恶性平滑肌肉瘤是一种极为侵犯性的肿瘤,而且有相当高的风险发生局部与远程的肿瘤复发,即便是原发肿瘤已经彻底切除干净。对于局部的子宫恶性平滑肌肉瘤,也就是第一期或者是第二期,于手术之后是不需要考虑术后的放射线辅助性治疗。

 

但目前为止,只有一个随机性的临床试验去探讨局部复发的子宫恶性平滑肌肉瘤,手术之后进行化学治疗doxorubicin (60 mg/m2, every 3 weeks for 8 courses) 虽然没比手术之后的观察,更有意义地可以改善病患的整体存活时间,但是已经出现了一个偏爱手术之后接受辅助性化学治疗的状况。所以最新的综合性分析,也明白指出化学治疗有助于改善预后,特别是多种药物的化学治疗。

一项前导性的第二期临床试验,探讨在第一、二期子宫恶性平滑肌肉瘤,结果发现gemcitabine docetaxel合并性的化学治疗,之后再行给予 doxorubicin,发现两年的没有疾病恶化的存活比例将近八成。目前更认为应该是采用手术后辅助性化学治疗doxorubicin, ifosfamide 以及 cisplatin ,之后再行建议使用放射线治疗的介入,如此一来更能改善疾病控制的比例,虽然如此做更不会大幅增加的病人的寿命。然而,这种化学治疗处方有相当的毒性,是必须要特别注意的。

 

针对复发性子宫恶性平滑肌肉瘤的治疗

 

对于特别的单一个案,即便是晚期或者是复发的子宫恶性平滑肌肉瘤,外科手术切除仍然是一个疾病治疗的选项之一。

 

目前没有针对复发性子宫恶性平滑肌肉瘤的治疗,所特别进行的临床试验,目前许多的想法都来自于子宫恶性肉瘤出现复发或转移的相关临床实验的经验,这或许也再次呼应针对子宫恶性平滑肌肉瘤是一种·为罕见的疾病。

 

一项第二期的临床试验,探讨gemcitabine gemcitabine 合并 docetaxel两种药物治疗,在转移性软组织肉瘤的角色为何?研究结论告诉我们,两种药物的合并治疗确实比单一药物的治疗,无论在整体存活时间与疾病控制的时间,都出色许多;然而却有高达四成的病患,因为两种药物合并治疗所产生的毒性,导致治疗终止的情况。

 

另外一个针对短期复发性的恶性脂肪肉瘤或者子宫恶性平滑肌肉瘤,于先前antracycline以及ifosfamide的治疗时代之后,发现每三周进行trabectidin 1.5 mg/m2单一药物静脉注射24小时,临床效益(指的是整体存活时间与疾病控制的时间)优于静脉输注三小时的治疗。

 

唯一的一个随机性、双盲、安慰剂控制的第三期临床实验,在探讨转移以及复发的非肠胃道间质肿瘤之软组织肉瘤,于第一线标准化学治疗失败之后,第二线使用pazopanib会比第二线使用安慰剂的情况,于没有疾病恶化的存活时间方面,. Pazopanib具有明显延长肿瘤控制,增加高达平均三个月的效果,其风险的比值大约是减少七成。 所以Pazopanib已经成为非肠胃道间质肿瘤之软组织肉瘤,于第一线标准化学治疗失败之后,一种口服药物治疗的新选择。

 

Ridaforolimus是一个 mammalian target of rapamycin (mTOR) 的抑制剂,目前针对晚期的骨头与软组织肉瘤的第二期临床实验当中,表现出相当程度的临床效益,特别是平滑肌肉瘤具有最好的临床治疗效益。目前有一个第三期临床实验在探讨针对恶性肉瘤患者,接受化学治疗之后,使用ridaforolimus 做为维持性治疗的可行性。

 

另外还有一个非随机性的第二期临床实验,目的在探讨eribulin这个药物于中、高度恶性的晚期或是复发性的软组织肉瘤,研究结果显示出 eribulin这个药物确实是这种情况的治疗选择,而且病患如果属于脂肪性的恶性肉瘤以及恶性平滑肌肉瘤,可能是最受益于eribulin的一群。

 

针对晚期以及复发性的恶性肉瘤,如何使用较理想的化学治疗处方呢?合并carbopatin pegylated liposomal doxorubicin应该是就毒性、安全性与疗效考虑上,最适合的化学治疗处方,研究指出其平均的PFS可以高达 8.6个月,而平均整体存活时间则长达29.5个月,再者有77% 的病患可以存活一年以上。

 

另外一个第二期的临床试验,针对先前治疗过的软组织肉瘤,其中收录了32位平滑肌肉瘤的病患,研究结果发现:合并 dacarbacine gemcitabine 比起单独 gemcitabine 使用,会有更好的PFS与更好的平均整体存活时间。

 

 

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