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何時該合併用卵巢功能抑制藥物 來協助早期年輕乳癌患者更好的治療
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-21 00:41:58 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:459次 ]

荷爾蒙受體陽性的乳癌是高度雌激素依賴的癌症,而經前乳癌的發生、發展以及復發、轉移問題,無不與卵巢功能的存在及雌激素水平有著密不可分的關連性。卵巢功能的抑制,指的是針對經前荷爾蒙受體陽性的乳癌所使用的荷爾蒙治療的方法,包括卵巢切除術和使用促性腺激素釋放素之類似物的藥物。

 

手術切除卵巢雖然能迅速降低血清雌激素濃度,是不可逆,患者將永久失去卵巢。對於年輕患者應謹慎考慮,因為卵巢切除會導致提早雌激素缺乏、生育能力喪失,同時還會引發心血管疾病、骨質疏鬆等慢性病的後續反應。

 

而使用促性腺激素釋放素之類似物的藥物,也就是俗稱的藥物去勢法,則是一種可逆的方式,能顯著抑制血清中的雌激素水準,達到與手術切除卵巢之類似卵巢功能抑制的程度,而且大部分患者停藥後,都能逐漸恢復卵巢功能。因此,促性腺激素釋放素之類似物(GnRHa)已逐漸成為停經前乳癌患者首選的關閉卵巢功能的方式。促性腺激素釋放素之類似物代表藥物包括Goserelin Acetate (Zoladex)Leuprorelin Acetate(Leuplin ),根據研究顯示,促性腺激素釋放素之類似物與卵巢切除的療效是相似,且治療耐受性與安全性良好,而且知名的INT-0101ZIPPABCSG12等多個臨床試驗的研究結果表明,促性腺激素釋放素之類似物是術後輔助荷爾蒙治療的得力助手藥物。

 

 

對於停經前的早期乳癌患者,卵巢功能的抑制的治療手段在乳癌輔助治療中,早已有幾十年的歷史,過去對於總體人群的分析,卵巢功能的抑制並未能改善整體治療效果,但在次族群分析中可以發現相對年輕(<35歲)的患者、或化療後不停經、卵巢功能仍處於良好狀態(即雌激素水平較高)的患者,卵巢功能的抑制可能還是有一定程度的幫助。這分析結果雖然影響了臨床實務,但一直沒有獲得特別高等級別的實證醫學建議,直到SOFT & TEXT研究結果的出現。

 

2014年,根據SOFT研究資料的總體族群分析,停經前患者不能從卵巢功能抑制與Tamoxifen或與芳香環酶抑制劑的治療中受到助益,而且沒有達到統計學上的顯著性差異;但對於先前需要接受化療且未停經的患者,卵巢功能抑制就有角色,此舉有助於可以減少復發;另外,SOFT & TEXT研究中位追蹤5.7年的分析結果也證明,卵巢功能抑制搭配芳香環酶抑制劑的治療,相較於卵巢功能抑制搭配Tamoxifen的治療,更能夠顯著提停經前乳癌患者的無疾病生存時間(DFS)。

 

2017年乳癌會議,公告了SOFT研究的8年結果,Tamoxifen的治療、卵巢功能抑制搭配Tamoxifen的治療、卵巢功能抑制搭配芳香環酶抑制劑的治療組的8年無疾病生存率分別為78.9%83.2%85.9%,所有族群使用卵巢功能的抑制治療均能獲得好處,顛覆了之前不能從卵巢功能的抑制療法中獲益的認識;當SOFT & TEXT聯合分析的中位追蹤9年的研究報告也是,卵巢功能抑制搭配芳香環酶抑制劑的治療對照於卵巢功能抑制搭配Tamoxifen的治療的獲益依然加碼中,8年無疾病生存率分別為86.8% 82.8%。可以看到卵巢功能抑制的治療所帶來的加分效果,同時卵巢功能抑制治療方案也能為不同復發風險之患者帶來幫忙。

 

然而基於越來越多的證據表明,停經前乳癌患者特別是年輕人、或是化療後仍未停經的患者,採用卵巢功能抑制治療搭配荷爾蒙治療的其他方案,能帶來此類患者更大的獲益。目前建議,針對高復發風險的停經前荷爾蒙受體陽性的乳癌應該接受含卵巢功能抑制的荷爾蒙治療模式(卵巢功能抑制搭配芳香環酶抑制劑),中度復發風險的患者也應考慮使用(卵巢功能抑制搭配Tamoxifen);而對於低復發風險者則不用卵巢功能抑制治療,只需tamoxifen

 

2017St.Gallen會議期間的專家共識建議,建議含卵巢功能抑制的荷爾蒙治療模式的族群:年齡35歲、輔助性化療後其雌激素水平仍恢復於停經前狀態、4個以上的淋巴結轉移、多基因檢測顯示高復發風險者。

 

目前建議卵巢功能抑制的最佳用藥時機與療程:目前尚存有爭議,尚無定論。

是同步於輔助性化療期間,還是化療結束後立即使用,還是等確認已經恢復為停經前狀態再考慮使用?

 

2018ASCO大會上發佈的ASTRRA研究的結果,有90%以上的患者在化療結束2年內卵巢功能會恢復,過長的等待將會造成部分患者喪失接受卵巢功能抑制治療的機會。

 

而目前由於缺乏不同治療時程的對照性研究資料,卵巢功能抑制的藥物治療用於停經前荷爾蒙受體陽性之乳癌的最佳療程尚無定論。既往的卵巢功能抑制治療相關研究設計,促性腺激素釋放素之類似物採用了235年的療程(其中ZIPPIBCSG VIII研究為2年,ABCSG-12研究為3年,SOFTTEXT研究則為5年),所以目前建議卵巢功能抑制的藥物治療的療程為2-5年;若是卵巢功能抑制藥物治療搭配芳香環酶抑制劑,基於SOFT & TEXT研究設計,應建議5年的療程。

 

如今,最新的研究結果建議對於停經前荷爾蒙受體陽性之乳癌患者,卵巢功能抑制藥物搭配Tamoxifen能顯著降低復發和死亡風險,而卵巢功能抑制藥物治療搭配芳香環酶抑制劑的療效顯著,確實優於卵巢功能抑制藥物搭配Tamoxifen,更能進一步減少復發風險。

 

 

雖然卵巢功能抑制藥物治療,搭配芳香環酶抑制劑或是Tamoxifen的聯合性荷爾蒙治療,更能有效降低停經前荷爾蒙受體陽性之乳癌患者的復發與死亡風險,但於此同時卻也會進一步增加骨質疏鬆、心血管疾病、更年期症候群等不舒服反應的發生。因此,在制定聯合荷爾蒙治療時,一定要綜合考慮患者疾病狀態、既往治療史、身體情況等多方面因素,進行更為全方位考慮的治療決策。

 

 



 

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

 

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