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癌症免疫治療相關副作用 肝炎的處置原則
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-01 14:56:16 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源:http://www.cancerinfotw.org/index.php/knowledge/2015-09-13-14-39-32/1162-2018-08-25-12-41-16?showall | 瀏覽:198次 ]

定義:

一種以涉及肝實質的病毒病理過程為特徵的疾病

 

診斷檢查

建議進行後續工作應包括以下內容:

監測患者肝臟血液檢查異常者:第1級肝功能檢查升高,每次輸注藥物前和/或每週一次,檢驗ASTALT和膽紅素。第1級肝功能檢查異常,不推薦任何處置。

 

對於第2級或更高級別的毒性:

肝臟酵素升高者需要探討其他原因,病毒性肝炎,酒精史,鐵質研究,血栓栓塞事件,肝臟超音波,電腦斷層排除潛在癌症的肝轉移。如果懷疑原發性自體免疫性肝炎,可以考慮檢查ANA,抗平滑肌抗體和抗中性粒細胞胞漿抗體anti-neutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)。如果單獨只有鹼性磷​​酸酶升高的患者,應檢測g-glutamyl transferase(rGT)

對於只有肝臟酵素升高者升高者,檢查肌酸激酶(CK)考慮是否存在有其他病因。

 

 

 

處置

建議臨床醫生建議所有患者在遇到以下情況時,立即了解並通知他們的醫療保健提供者:

•皮膚或白色眼睛發黃

•嚴重的噁心或嘔吐

•腹部右側疼痛

•嗜睡

•深色尿液(茶色)

•比正常情況更容易出血或瘀傷

•感覺不像平常那​​麼餓

 

 

建議臨床醫生按如下方式處置第1級毒性:

1級毒性定義:無症狀(ASTALT水平1~ 3倍上限值和/或總膽紅素水平1~1.5倍上限值)

•應繼續免疫治療藥物,但需要密切監測。

•應排除其他病因。

•應每週實驗室檢測一至兩次。

•應為症狀控制提供支持性護理。

 

 

建議臨床醫生按如下方式處置第2級毒性:

2級毒性定義:無症狀(ASTALT水平3~5倍上限值和/或總膽紅素水平1.5~3倍上限值)

•如果 prednisolone <10 mg / d,則應暫時停用免疫治療藥物,並恢復至第1級毒性或更低。

•對於有症狀的第2級肝毒性,如果異常升高在35天內出現明顯的臨床症狀,可給予皮質類固醇0.51 mg / kg / d prednisolone或同等劑量。

•應增加監測頻率為每隔3天。

•鑑於特異性肝功能衰竭的潛在風險,infliximab在免疫介導的肝炎情況下可能不是最合適的治療選擇(注意:沒有來自其他研究的明確證據顯示infliximab為具有肝毒性)。

•在追蹤中,只有當皮質類固醇10 mg / d且症狀改善至1級或更低時,可以恢復免疫治療藥物,然後逐漸減量。至少1個月時間逐漸減少類固醇劑量。

•應建議患者停止使用不必要的藥物和任何已知的肝毒性藥物。

 

 

建議臨床醫生按如下方式處置第3級毒性:

3級毒性定義:肝功能異常症狀、切片確認肝纖維化,代償性肝硬化,慢性肝炎再活化(ASTALT水平5~20倍上限值和/或總膽紅素水平3~10倍 上限值)

•應永久停用免疫治療藥物。

•應立即給予皮質類固醇12 mg / kgmethylprednisolone或同等劑量。

•如果為類固醇難治或3天后無改善,可給予mycophenolate mofetilazathioprine(如果使用azathioprine,應檢測thiopurine methyltransferase缺乏症)。

•應每天或每隔一天實驗室檢查;可以為AST / ALT超過正常上限(ULN8倍和/或高TB三倍ULN的患者提供住院監測。

•應將監測頻率提高至每12天。

•鑑於肝功能衰竭的潛在風險,infliximab在免疫介導的肝炎情況下可能不是最合適的治療選擇(注意:沒有來自其他研究的明確證據顯示infliximab具有肝毒性)。替代物包括非TNF-α劑作為全身免疫抑製劑。

•如果皮質類固醇無法改善或使用新藥,標準化療或靶向聯合治療的患者,請諮詢肝病專家進一步對肝炎進行病理評估。

•皮質類固醇應在46週內嘗試減量,如果需要,可以再次增加劑量,最佳持續時間不明確。

 

 

建議臨床醫生按如下方式處置第4級毒性:

4級毒性定義:失去代償性肝硬化(腹水、凝血功能病變、腦病變、昏迷)ASTALT水平超過20倍上限值和/或總膽紅素水平超過上限值)

•應永久停用免疫治療藥物。

•應給予2 mg / kg / d methylprednisolone或等效藥物。

•如果屬於皮質類固醇難治性或3天后無改善,可提供mycophenolate mofetil

•住院監測患者,應每天實驗室檢查監測。

•不應在免疫介導的肝炎情況下提供infliximab

•如果皮質類固醇沒有改善,應該會診肝膽科。

•當症狀改善至1級或更低時,應嘗試於46週內皮質類固醇減量,如果需要,可以重新進行,最佳持續時間不清楚。

•如有必要,考慮轉入加護醫療機構。

 

 

 

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

 

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