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免疫治療相關副作用之嚴重皮膚不良反應(Severe Cutaneous Adverse Reactions, SCAR) 的處置原則
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-01 17:18:52 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:135次 ]


 

定義:由於藥物造成皮膚、附屬物或粘膜的結構或功能發生嚴重變化

嚴重的皮膚不良反應或SCAR,包括但不限於SJS (Stevens-Johnson syndrome) / TEN(toxic epidermal necrolysis)和DRESS(drug reaction with eosinophilia & systemic symptoms)

(也稱為DIHS:drug-induced hypersensitivity syndrome)。

建議對於所有等級的免疫副作用,診斷檢查應包括以下內容:

•全身皮膚檢查,注意所有粘膜,並對系統進行全面檢查。

•排除皮膚問題的任何其他病因,例如感染,其他藥物的作用或與其他全身性疾病相關的皮膚病。

•生物檢查,包括CBC/DC,以及肝臟和腎功能檢查,包括尿液檢查。如果患者發熱,也應考慮血液培養。

•皮膚活組織檢查以評估全層表皮壞死,如SJS / TEN中所見,以及其他可能的病因如副腫瘤性天皰瘡或其他自身免疫性水皰性皮膚病,或其他藥物反應,如急性全身性出血性膿性肺炎。

•密切關注,考慮使用連續臨床攝影的患者。

•如果在皮膚上觀察到粘膜受累或起水泡,請考慮儘早進入燒傷中心進行進一步的監測和管理。

監測複雜皮膚藥物不良反應的入門指南:

系統性回顧:皮膚疼痛(“像曬傷”),發燒,不適,肌痛,關節痛,腹痛,眼部不適或畏光,鼻孔疼痛或不適,口咽部疼痛或不適,吞嚥困難,聲音嘶啞,排尿困難,女性陰道區域的瘡或不適,或涉及男性陰莖,肛周區域的潰瘍或排便疼痛。

 理學檢查:包括生命體徵和全面皮膚檢查,特別是評估所有皮膚表面和粘膜(眼睛,鼻孔,口咽,生殖器和肛周區域)。評估淋巴結腫大,面部或遠端肢體腫脹(可能是藥物誘發的超敏綜合徵的症狀[DIHS] /與嗜酸性粒細胞增多和全身症狀[DRESS]的藥物反應)。評估膿皰或膿皰

除了“昏暗的紅斑”區域之外,還有水皰或糜爛,這可能會使觸診感到疼痛。為了評估陽性Nikolsky徵,將戴手套的手指切向放在紅斑皮膚上並平行於皮膚表面施加摩擦。如果這導致表皮分離或脫落,表明表皮與真皮的附著不良,Nikolsky徵是陽性的,一些自身免疫性疾病(如天皰瘡)和Stevens-Johnson綜合徵(SJS)/中毒性表皮壞死松解症(TEN)就是這種情況。

處置

在疑似SJS或任何粘膜受累的情況下,建議臨床醫生停用免疫治療藥物,並會診皮膚科。無論等級如何,都要進行密切的治療和監測。

建議臨床醫生按如下方式處置第1級毒性:

對於SCAR,沒有第1級毒性; 如果較少範圍的BSA涉及大皰或糜爛,應該高度關注這種反應將進展到第3級或4級。

建議臨床醫生按如下方式管理第2級毒性:

第2級毒性定義:Morbilliform(“maculopapular”)exanthem範圍佔10% - 30%的BSA,伴有全身症狀,淋巴結腫大或面部腫脹

•暫緩免疫治療藥物,對於第2級免疫副作用,惡化為更大範圍的BSA和/或粘膜受累,應該每2天密切監測患者。

•考慮使用連續攝影,密切關注患者。

•開始使用局部潤膚劑,口服抗組胺藥和中高強度外用皮質類固醇激素治療。

•考慮開始使用0.5至1 mg / kg/天 prednisolone或等效物,至少使用4週

建議臨床醫生按如下方式處置第3級毒性:

第3級毒性定義:皮膚脫落範圍雖然<10%BSA,但是伴有粘膜受累相關症狀(如紅斑,紫癜,表皮脫離,粘膜脫落)

•暫緩免疫治療藥物治療,並諮詢皮膚科。

•應使用局部潤膚劑和其他凡士林潤膚劑,口服抗組胺藥和高強度外用類固醇治療皮膚。二甲基矽油Dimethicone也可作為凡士林的替代品。

•靜脈注射(methyl)prednisolone(或等效物)1至2 mg / kg的劑量,並在至少4週後才逐漸減量。

•燒傷和/或諮詢傷口住院服務,注意支持性護理,包括液體和電解質平衡,最大限度地減少無法識別的水分流失,以及預防感染。

•考慮到這些藥物的免疫作用機制,有必要使用免疫抑製劑,例如全身性皮質類固醇,儘管使用全身性類固醇,但該藥物一般對SJS / TEN的治療更具爭議性。對於DRESS / DIHS,高劑量且延長的全身性皮質類固醇療程,通常是在停止使用先前藥物後的一線治療。

•對於SJS或TEN的粘膜受累,應提供適當的諮詢服務,以指導管理層防止疤痕後遺症(例如,眼科,耳,鼻,喉;泌尿科;婦科等;視情況而定)。

•如果患者可能患有繼發性蜂窩織炎或患者有其他感染風險因素,如中性粒細胞減少等,請尋求感染科諮詢。

建議臨床醫生按如下方式處置第4級毒性:

第4級毒性定義:皮膚紅斑和水皰/脫落範圍佔 10%~30%的BSA,伴有相關症狀(如紅斑,紫癜,表皮脫離,粘膜脫落)和/或全身症狀,以及在DRESS / DIHS情況且有相關的血液檢查異常(如肝功能檢查)

1.永久停用免疫治療藥物。
2.如果是SJS / TEN,應立即考慮燒傷病房或加護病房,並諮詢皮膚科。
3.靜脈注射(或等效物)1至2 mg / kg的劑或等效藥劑,當毒性消退至正常時才考慮逐漸減量。
4.考慮將靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)或環孢菌素作為替代藥物或用於皮質類固醇難治性病例。
5.如果患者可能患有繼發性蜂窩織炎或患者有其他感染風險因素,如中性粒細胞減少等,請尋求感染科諮詢。
6.考慮出現DRESS表現的患者進行疼痛/姑息性諮商和/或入院處置

 

其他考慮因素:

通常禁止類固醇用於SJS是不實際的,因為潛在的機制是T細胞免疫定向毒性所致。

使用類固醇或其他藥物達到充分免疫抑制,並且在DRESS / DIHS的情況下可能會延長使用

所有建議均以專家共識為基礎,其益處超過危害,建議的強度屬於適中


陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會 http://www.cancerinfotw.org,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

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