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癌症免疫治療相關胃腸道副作用
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-01 22:52:22 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:152次 ]

胃腸道毒性是免疫治療藥物使用中報告的最常見的併發症之一。雖然文獻報導的結腸炎發生率在8%至27%之間,但抗-CTLA-4治療的患者腹瀉發生率高達54%,尤其是接受抗-CTLA-4和抗-PD-1聯合治療的患者。

 

-PD-1單一療法的GI毒性較少見,據報導腹瀉的發生率為<19%。最近對於用免疫治療的癌症患者的分析中,所有級別的腹瀉和結腸炎的相對風險(RR)為1.6410.35,高等級別腹瀉和結腸炎的RR4.4615.81。相反,上胃腸道症狀(例如,嘔吐)的RR並不顯著。腸穿孔的頻率已被描述為約1%。

 

免疫相關胃腸道毒性的最常見臨床表現從非常頻繁和/或稀便到結腸炎症狀(例如,糞便中的粘液,腹痛,發熱,直腸出血)不等。

 

這些胃腸道症狀的發作最常見於免疫治療開始後510週的範圍,但可以在停止免疫治療數月後復發。雖然免疫治療誘導的結腸炎相關的臨床因素尚未確定,但據報導使用非固醇類類抗炎藥(NSAID)與ICPi誘導的小腸結腸炎的增加有關,在這種情況下應該注意使用NSAID ICPi誘導的結腸炎和炎症性腸病之間存在很多相似之處(例如,臨床表現,放射學檢查結果).

 

免疫治療誘發的結腸炎的電腦斷層表現,包括腸系膜血管充血;腸壁增厚;和充滿液體的結腸擴張;而在正子斷層掃描中,可以觀察到瀰漫性結腸壁增厚。據報導,結腸炎的分佈比起結腸的其他部分,更常涉及降結腸。另一方面,結腸炎患者的病理學表現出變化。比典型的炎症性腸病更顯示。組織學圖像通常以固有層中明顯的混合炎性細胞浸潤為特徵,由中性粒細胞,淋巴細胞,漿細胞和嗜酸性粒細胞組成。炎症變化也往往更加瀰漫(75%)。

 

對於輕度腹瀉症狀(1級)的患者,建議通常進行保守觀察和維持給予水分,而不是進行更積極的評估。一旦腹瀉症狀為第2級或更高級別或具有明顯的結腸炎症狀,如果糞便感染性檢查為陰性,prednsiolone 1~2 mg / kg仍然是一線治療選擇。如果臨床上認為有需要,可以考慮內視鏡評估。如果在皮質類固醇治療35天后症狀沒有改善,則在多個病例和病例係列報告中顯示更強的免疫抑制劑(例如,TNF-α阻斷劑infliximab,抗整合素a4b7抗體vedolizumab)於對類固醇難治性患者有臨床緩解和成功的類固醇減量。對患者的總生存期無明顯不良反應或負面影響

 

與較低腸胃道毒性相比,以吞嚥困難,噁心/嘔吐和上腹痛為特徵的上胃腸道毒性更為不常見。病理學可表現為斑片狀慢性十二指腸炎或慢性胃炎伴罕見肉芽腫。它可以與較低GI的毒性共存或作為合併存在。根據病例研究,治療策略類似於結腸炎:皮質類固醇,然後是TNF-α阻滯劑用於難治性病例。

 

據報導,使用ipilimumabnivolumabpembrolizumab單藥治療的患者中有2%至10%發生肝毒性。使用ipilimumabnivolumab聯合治療已導致25%至30%的全等級肝炎和約153級毒性的發病率。 在開始治療後的前612週內,為主要發病時間。治療的主要方法是 prednisolone 12 mg / kg或等效藥物,並經常監測肝功能。然而,必須徹底評估和排除可能導致肝功能障礙的其他病因。

 

對於類固醇難治性病例,mycophenolate mofetil已在一個案例研究中報導並取得了一些成功。儘管缺乏證據,但考慮到肝臟毒性,不建議使用TNF-α阻滯劑infliximab。其他替代性免疫抑制劑仍需要進一步的數據證明其有效性和安全性。既往肝炎患者發生免疫治療誘導的結腸炎的很少見。可用的選擇更有限,應包括永久停止抗CTLA-4和可能的其他免疫治療。

 

文獻中也報導出現了急性胰臟炎,但很少見。除非臨床上懷疑胰臟炎,否則不建議對無症狀患者的澱粉酶/脂肪酶進行常規監測。

 

在沒有症狀的情況下,皮質類固醇治療不適用於血清澱粉酶和脂肪酶中度升高的患者。就毒性發生後恢復免疫治療藥物而言,建議根據毒性等級水平而不同。

 

對於第4級毒性,應永久停用免疫治療藥物。對於第3級或更低毒性的患者,經過充分治療後,免疫副作用改善,再次挑戰的復發毒性風險似乎隨著器官毒性和免疫治療藥物的類型而有變化。

 

據報導,僅有一小部分免疫治療藥物相關性結腸炎患者接受抗PD-1後復發結腸炎。諸如肝炎和胰腺炎之類的毒性也具有一定的復發風險。這些毒性最常發生在早期,並且通常是低等級的並且可通過標準治療來控制。儘管如此,應注意確保適當的監測和處置的實施。

 

 





 

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

 

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