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免疫治療相關副作用之結腸炎(colitis)的處置原則
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-01 23:38:44 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:183次 ]

定義:

以結腸炎症為特徵的疾病

 

診斷檢查。

對第1級不良事件不建議進行特定的診斷檢查。

2級毒性,建議應包括以下診斷檢查:

1.        血液(CBC,綜合代謝組,促甲狀腺激素TSH,紅細胞沉降率ESRC-反應蛋白CRP),糞便(培養,Clostridium difficile,寄生蟲,巨細胞病毒CMV)或其他病毒病因,寄生蟲卵和寄生蟲)等項目都應該進行檢查。

2.        考慮檢測乳鐵蛋白(用於區分患者以確定誰需要緊急內視鏡檢查),並且可以提供calprotectin的檢測以追踪疾病活性程度。

3.        對於那些感染高風險的患者,以及根據傳染病專家評估所適當選擇的患者,當患者開始準備使用infliximab之時,應進行常規實驗室篩檢(AIDS病毒,A型肝炎和B型肝炎,以及結核病的血液定量),

4.        進行腹部和骨盆的電腦斷層掃描和胃腸鏡檢查的切片活檢,因為有證據表明如果有結腸潰瘍存在,可以預測是屬於類固醇難治性的病程,這可能需要早期使用infiximab。在等待這些篩選試驗的結果時,不應延遲infiximab或其他腫瘤壞死因子(TNF)阻斷劑的使用。

5.        對免疫抑制劑無反應的患者,應該進行重複內鏡檢查。只有臨床需要和計劃恢復治療時,才應重複內窺鏡檢查以進行疾病監測。

 

,應建議包括以下診斷檢查:

•應立即完成針對第2等級副作用所列出的所有檢查(血液,糞便,影像和內視鏡切片)。

•對於對免疫抑制劑無反應的患者,可以重複進行內視鏡檢查。只有臨床需要和計劃恢復治療時,才應重複內窺鏡檢查以進行疾病監測。

 

 

處置

建議臨床醫生建議所有患者在遇到以下情況時,醫療保健提供者都需要立即了解:

•腹痛,噁心,痙攣,糞便中的血液或粘液,或排便習慣的改變

•發燒,腹脹,便秘,便秘

對於第2級或更高的腸胃毒性,考慮永久停用CTLA-4藥物,如果患者可以恢復到第1級毒性或更輕微毒性,可以重新啟動PD-1PDL1免疫藥物; 只有在個別情況下,臨床核可才應考慮治療,同時並用免疫抑制劑維持治療

 

建議臨床醫生按如下方式處置第1級毒性:

1級毒性定義:與基線相比,每天增加少於4次排便; 與基線相比,造口術產量輕微增加

•繼續免疫治療藥物。或者是暫時延緩免疫治療,當毒性不超過第1級,免疫治療藥物即可恢復。

•應監測脫水情況並建議改變飲食。

•患者儘速以電話與專業護理人員的聯繫。

•長期第1級副作用病例,應該轉介胃腸病科諮詢。

 

建議臨床醫生按以下方式處置第2級毒性:

2級毒性定義:與基線相比,每天增加4-6次排便; 與基線相比,造口術產量中等程度增加

•延緩免疫治療藥物直至患者症狀恢復至第1級或更低。永久停用CTLA-4藥物,如果患者可恢復至第1級或更低毒性狀態,可重新啟用PD-1PD-L1藥物。

•只有在個別病例中有特定臨床指徵時,才可考慮同時提供免疫抑制劑維持治療(prednisolone 10 mg/天 或等效劑量)。

•如果已經排除了感染,也可使用包括對Imodium等藥物的支持性照護。

•第2級或更高級別毒性,應諮詢胃腸科醫生。

•應給予皮質類固醇,除非腹瀉是短暫的,從prednisolone初始劑量1 mg / kg / 天或同等效藥物劑量開始。

•當症狀改善至第1級或更低時,應在恢復治療前至少使用46週類固醇才予以減量,儘管在評估風險和益處後,雖然在恢復免疫治療,同時使用低劑量類固醇時也可能是一種選擇。

•安排食管胃十二指腸鏡檢查/結腸鏡檢查,對於第2級或更高級別毒性病例應給予內鏡檢查評估,根據內鏡檢查結果可以進行分層以對infliximab盡早治療有所依據,並確定恢復PD-1PD-L1治療的安全性。

•在第2級或更高級別毒性的病例中,可以檢測糞便炎症標誌物,乳鐵蛋白或calprotectin,以區分功能性腹瀉和炎症性腹瀉。還可以提供calprotectin檢測以監測治療反應。

•重複結腸鏡檢查是可以選擇性的,可用於第2級或更高級別毒性的疾病活動監測病例,以達到完全緩解,特別是如果有計劃要恢復免疫治療藥物。

 

如果確認感染性糞便檢查為陰性,在結腸鏡檢查前開始使用infliximab是合理的。但是,建議立即進行結腸鏡檢查以證明infliximab的劑量和持續時間是合理的。一旦患者具有第2級和更高的腹瀉/結腸炎,通常使用infliximab,並且大多數需要住院。

 

建議臨床醫生按以下方式處置第3級毒性:

3級毒性定義:與基線相比,每天增加>7次排便,大便失禁,需要住院醫療; 與基線相比,造口術產量嚴重程度增加,且影響日常生活自我照護機能

•考慮永久停用CTLA-4藥物,且如果患者可以恢復到第1級或更低毒性反應,才可能可以重新啟用PD-1PD-L1藥物。

•應給予類固醇(prednisolone初始劑量為12 mg / kg / d或同等效應的藥物)。

•對於脫水或電解質紊亂的患者,應住院或門診靜脈注射。

•如果症狀持續超過 3~5天或是改善後又復發,可給予靜脈注射類固醇或非皮質類固醇(如infliximab)。

•可以在患者進行免疫抑制和抗TNF或皮質類固醇難治性患者,與可能有伺機性感染的風險,成為腹瀉的獨立原因(即CMV結腸炎)的情況下,進行結腸鏡檢查。

 

建議臨床醫生按以下方式處置第4級毒性:

4級毒性定義:出現危及生命的後果; 需要緊急醫療介入

•永久停用所有免疫治療藥物治療。

•臨床患者符合適應症時應該住院。 以門診處理的患者應該受到密切監測。

•應靜脈注射類固醇直至症狀改善至第1級,使用46週後才開始逐漸減量。

•如果症狀在23天內對皮質類固醇無效,可盡早給予510 mg / kginfliximab

•如果出現治療或出現新感染的症狀,如果症狀是難治性的,可以提供較低位的腸胃內視鏡檢查。

 

 

其他考慮因素

1.        在使用infliximab無效者和/或禁用TNF-α阻斷劑的患者中,可以考慮使用vedolizumab。 該決定應從胃腸病學和腫瘤學專家評估中逐步進行。 這是基於案例研究所顯示出有效的結果

2.        有肝炎和免疫副作用之結腸炎患者很少見,處置上應包括永久性停用免疫治療,並提供其他免疫抑制劑,這些藥物可以在前述兩種情況下全身使用

3.        目前,單獨腸炎作為腹瀉的原因並不常見,需要進一步小腸內視鏡作為評估工具。 它也可以像依照結腸炎一樣進行處置,包括類固醇和/infliximab

 

 

 

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

 

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