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癌症免疫治療相關內分泌系統副作用的討論
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-09-02 00:14:32 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源:癌症免疫治療相關內分泌系統副作用的討論 | 瀏覽:182次 ]

免疫檢查點治療的內分泌不良事件對於患有症狀或實驗室檢察異常的患,面臨中樞性和原發性內分泌功能障礙的可能性,非內分泌學家面臨了獨特的臨床挑戰。多種療法和組合針對個別器官具有的不同速率,例如,使用ipilimumab時最常見的是垂體炎,並且目前尚未報導有原發性卵巢功能衰竭。

 

然而,所有已知內分泌器官會有散發性自身免疫性疾病,預計隨著免疫治療使用範圍擴大,任何病症都有可能性。最近的一項系統評價和薈萃分析,納入38項隨機試驗中的7,551名患者,臨床顯著內分泌病總發生率約為接受檢查點抑製劑治療的患者的10%。

 

原發和腦下垂體荷爾蒙都需要臨床測量來定位疾病。例如,早晨皮質醇值低提示腎上腺功能不全,但問題不就是腦下垂體或腎上腺。如果同時測量到ACTH低,腦下垂體炎就需考慮。當原發性腎上腺皮質功能不全(例如,Addison),ACTH會升高。這同樣適用於我們通常用篩查垂體激素系統 。 低TSH、如果甲狀腺激素水平(FT4通常足夠)升高表明甲狀腺功能亢進,如果FT4低則是中樞性甲狀腺功能減退。當懷疑腦下垂體炎時,這兩種激素尤為重要需要驗,因為TSH可能處於低於正常水平,但腦下垂體疾病的缺乏功能。

 

 

區分原發性和繼發性激素問題是必要的,因為有治療意義。也許最重要的是預防損害,是確認腦下垂體炎,它經常導致中樞性甲狀腺功能減退和繼發性腎上腺皮質功能不全。

如果皮質醇低時首先要補充甲狀腺激素,皮質醇代謝增加可能引發腎上腺危象。在大多數原發性腎上腺皮質功能不全的情況下,除hydrocortisone外,還需要Fludrocortisone,其涉及鹽皮質激素和糖皮質激素的缺乏,導致更嚴重的血壓和電解質異常。監測也受到局部化影響,因為垂體荷爾蒙不是中心疾病狀態可靠的指標。因此,TSH對於監測中樞性甲狀腺功能減退症中levothyroxine的治療沒有幫助,應該使用FT4代替。

內分泌功能障礙的診斷,因任何急性疾病和藥物使用對腦下垂體功能有影響,而變得複雜,包括癌症患者的許多療法,例如麻醉劑和megestrol acetate。對於施用免疫治療的患者最相關的就是類固醇的作用,對於許多免疫治療相關副作用而言,其將直接壓抑ACTH,並且停止時可能引起持續的中樞性腎上腺皮質功能不全。

 

當患者接受類固醇治療時,不應常規測量皮質醇水平,因為合成皮質類固醇引起的檢測效果不同,接觸後內源性水平會較低,患者接受超生理劑量治療也會,因此於治療任何潛在腎上腺皮質功能不全者也會發生。如果需要診斷,例如,在先前腎上腺危象開始急性治療後,可以進行對dexamethasoneACTH刺激測試,這不通過大多數測定來測量。在最後一劑生理氫化可的松補充後24小時,可直接測量內源性水平,以評估功能恢復情形。高劑量皮質類固醇也可導致低TSH和類似於非甲狀腺疾病的模式,這兩種疾病均未可從治療中獲益。特別是在困難的情況下,建議進行內分泌諮詢。

 

腫瘤學家對內分泌功能障礙發展的反應可能與其他免疫治療相關副作用不同,因為器官衰竭可以通過荷爾蒙補充來控制。患者無法透過停止癌症免疫抑制治療,獲得以逆轉自體免疫疾病。

 

例如,目前沒有好的證據表明高劑量皮質類固醇可以提高垂體荷爾蒙的恢復率。因此,需要臨床判斷來平衡益處,例如改善頭痛的可能性,以及類固醇不良反應等風險,血糖控制和治療延遲。

 

罕見的第1型糖尿病病例對臨床醫生也有類似的挑戰,需要將這些病例與更常見可歸因於胰島素抵抗和T2DM的血糖控制惡化的病例區分開來。儘管發生率非常低,但第1型糖尿病中糖尿病酮酸血症中毒(DKA)的急性風險對腫瘤科醫生要提高警惕。沒有第2型糖尿病危險因素的患者的新發高血糖(例如,先前存在的疾病,類固醇暴露),應該高度懷疑對第1型糖尿病。

 

急性發作多尿,煩渴,體重減輕和嗜睡是第1型糖尿病的特徵。可以評估尿酮和酸鹼狀態作為DKA的篩查和需要住院的評估。檢查抗體,胰島素和C肽水平以支持診斷,儘管開始,不應該治延遲療因為要等待結果。

 

在任何人有診斷問題的,胰島素應該用於治療高血糖症。即使沒有糖尿病酮酸血症中毒證據,在懷疑第1型糖尿病診斷的情況下,諮詢內分泌專家也是適當的。

 

 

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

此處文章乃是醫療照護資訊的整理,請勿引據文章內容自行採取醫療決定;如有臨床治療之需求,建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。如有任何謬誤或建議,懇請不吝指教。

 

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