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关于HER2阳性早期乳癌术前与术后辅助治疗的2020年新思维
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2020-03-18 09:57:12 | 作者:台湾癌症陈骏 | 來源: | 瀏覽:46次 ]

目前许多国际及台湾乳癌治疗共识,对于接受手术前之辅助治疗有些看法,临床上首先需要明确哪些患者是可以考虑接受手术前之辅助治疗,哪些患者是必需接受手术前之辅助治疗,而哪些患者又是最适合接受手术前之辅助治疗。像是HER2阳性早期乳癌就是蛮适合接受手术前之辅助治疗的族群。

 

对于接受手术前之辅助治疗治疗策略,目前实证医学证据力最L,且是笔者临床上最常使用的方案有trastuzumab +pertuzumab+欧洲紫杉类+铂类化疗。若能{使用给满、给好的手术前之辅助治疗治疗后,一般而言之肿瘤退缩经常可以达到满意达到pCR,手术下来的检体は法找到任何残留癌细胞。

 

对于接受手术前之辅助治疗后达到pCR的患者,手术后之辅助治疗策略是否能{进行降阶梯治疗呢?也就是ㄓ标靶与化疗的规模。于此情G,手术后之辅助治疗策略进行降阶梯治疗的思维,目前并没有任何的实证医学证据支持这种策略。

 

接受手术前之辅助治疗后即便已经是很理想成绩的pCR,但别忘了,这类HER2阳性早期乳癌患者仍然还是会有复发的风险,不能因为患者接受手术前之辅助治疗后pCR,手术后之辅助治疗策略就是贸贸然的进行降阶梯治疗。

 

此外,KATHERINE临床试验的研究结果表明,接受手术前之辅助性双标靶治疗策略,虽然其治疗后肿瘤退缩未能达到pCR的患者其预后,确实要优于实行手术前之辅助性单标靶治疗策略的患者,因此对于HER2阳性早期乳癌在手术前治疗阶段,临床上有必要去谨慎考虑,应该竭尽资源去使用之双标靶治疗策略

 

对于接受手术前之辅助性双标靶治疗策略,虽然其治疗后肿瘤退缩未能达到pCRHER2阳性患者,临床上应该手术后之再L化的辅助治疗策略,来补足未达pCR的遗憾及可能背后的穻b疾病失控的风险,应该于手术后之辅助治疗策略选择与术前辅助方案没有交叉抗药性的HER2治疗方案,因此手术后之辅助治疗药物的选择或许可以参考HER2阳性晚期乳癌中治疗的选择药物;目前HER2阳性晚期乳癌的二线标准治疗方案为T-DM1,这意味T-DM1具有极L的逆转抗药性的能力。且T-DM1中的trastuzumab 不仅发挥了类似巡弋飞弹般的靶向定位的作用,trastuzumab还诱发了ADCC作用而杀灭肿瘤细胞,阻断了HER-2阳性癌细胞增殖信号。所谓的ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity,缩写ADCC)作用,中文名称为抗体依赖的细胞介导(媒介)的细胞毒杀性作用,这是一种细胞介导的免疫防御机制,在靶细胞膜表面抗原结合了特异性的抗体的情G下,进而激活免疫系统的效应细胞裂解靶细胞的作用。T-DM1中的trastuzumab作为经典的乳癌抗HER2药物,能{发挥高度特异的靶向结合作用,此外其作为蛋白质大分子本身也具有相对较好的稳定性,因此每个 trastuzumab能{结合平均3.5DM1分子,使最后释放出的毒素小分子DM1的浓度提高。其次,DM1作为癌细胞的微管蛋白抑制药物,能{L效的杀伤肿瘤细胞,体外细胞毒性测定结果显示,DM1的抗癌效价是紫杉醇和长春花生物类药物的20200倍。而偶联trastuzumab DM1的硫醚连接体能{很好的保持DM1的惰性状态,使药物结构稳定,从而避免靶向外的毒性。

 

 

临床研究也证实了这一点思考,KATHERINE临床试验是目前唯一一项针对HER2阳性早期乳癌患者接受手术前之辅助性双标靶治疗后,手术时发现仍然有残存病灶的乳癌患者,L化手术后之辅助治疗策略,已经有大型、3期研究证实此举确实显示出生存获益的。其结果如下,与术后还使用trastuzumab辅助治疗相比,改使用T-DM1进行L化术后辅助治疗者,其乳癌复发或死亡风险相对下降了50%

 

总而言之,对于手术前之辅助性双标靶治疗后pCRHER2阳性患者,我们绝对有必要乘胜追击,手术后之辅助性治疗继续使用双标靶善后。而对于手术前之辅助性双标靶治疗后未达到理想结果之pCR的患者,手术后之辅助性治疗策略应该采用升级的L化治疗策略,而T-DM1是L化术后辅助治疗的首选方案。

 

 

 

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