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復發或轉移性子宮內膜癌的治療 2019最新建議
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2019-07-30 21:38:55 | 作者:癌症治療陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:59次 ]

復發或轉移性子宮內膜癌中位存活期是比較短,平均為1215個月

 

對於大多數復發或轉移性子宮內膜癌患者來說,都屬於不可切除的復發性/轉移性疾病,目前建議的第一線治療是化療(卡鉑和太平洋紫杉醇)。對於荷爾蒙治療敏感性之復發或轉移性子宮內膜癌,會考慮荷爾蒙治療治療,通常以黃體素為基礎的治療。

 

2019最新建議的治療方向如下:

 

荷爾蒙治療

低惡性度、ER陽性患者最有可能從荷爾蒙治療中獲益。雖然一些較老的隨機研究表明術後輔助荷爾蒙治療治療中使用黃體素沒有顯著獲益,但在治療轉移性疾病的第一線治療荷爾蒙治療是有效的。常用治療方案包括單用黃體素和交替使用tamoxifen黃體素。在沒有化療且未經生物標記物選擇的患者中,tamoxifen和黃體素交替使用可達27%33%腫瘤控制率。GOG 119Megestrol Acetatetamoxifen交替使用的2期臨床試驗發現,ERα表達與否荷爾蒙治療反應的最強決定因素,而PRαβ與治療應答無關。

 

化療

大多數轉移性子宮內膜癌患者都可能接受化療。GOG 177隨機分配263例先前未經治療的不可切除的3期、4期或復發性子宮內膜癌患者接受doxorubicin和順鉑治療(AP)與太平洋紫杉醇、doxorubicin和順鉑治療(TAP),治療反應率分別為34%57%PFS分別是5.38.3個月; OS分別是15.3 12.3個月。隨後,GOG 209試驗中,將卡鉑搭配太平洋紫杉醇應用於第一線,對比TAP,這個收錄了1381位元患者的研究顯示卡鉑和紫杉不劣於TAP(HR1.01)卡鉑和紫杉醇的耐受性優於三藥化療TAP,所以卡鉑搭配太平洋紫杉醇目前是為轉移性子宮內膜癌化療的第一線選擇

 

對於過去曾接受過卡鉑和紫杉輔助治療的患者,如果此刻離過去化療以來已有相當長的時間,則可以採用過去曾接受過的相同方案。有研究指出,對於無鉑間隔時間<6個月、612個月、1213個月超過24個月的子宮內膜癌患者,對含鉑類之化療的有效率分別為25%38%61%65%。至於其他細胞毒性化療藥物,包括liposomal doxorubicinTopotecanpemtrexedgemcitabine,所有這些藥物的有效率大約在4%12%

 

 

 

復發或轉移子宮內膜癌第一線化療研究整理

http://bosdev.liangyihui.net/wxdao/d00e9355d19f339762209a219839bcf7

HER2標靶治療

最近一份關於197例晚期/轉移性子宮內膜癌的研究顯示,HER2基因擴增率為16%HER2點突變者則較少,其中以漿液和透明細胞型的子宮內膜癌中HER2基因擴增率最高,然而在這種類型腫瘤中是否會受益於HER2的治療?目前並未定論。

 

 

免疫治療

子宮內膜癌會部分有POLE突變和MSI的情況,這點與祇有大量腫瘤浸潤淋巴細胞新抗原負荷高相關,提示這部分子宮內膜癌對免疫治療反應可能是良好的。

 

在子宮內膜癌有MMR缺陷者對pembrolizumab的評估。所有受試者都至少接受過一次先前的治療且疾病惡化者。15例子宮內膜癌患者中有3名患者完全緩解,5名患者部分緩解。Pembrolizumab目前已經取得FDA加速批准,以治療MSIMMR缺失的實體瘤,包括子宮內膜癌。

 

不幸的是子宮內膜癌中大多數子宮內膜樣(72%)和漿液樣(98%)型態者,其基因檢測後都為缺乏MSI的證據,KEYNOTE-28研究則是選擇PD-L1表達的子宮內膜癌。篩查的子宮內膜癌患中有48%PD-L1呈現表達其中大多數患者先前接受過化療方案,Pembrolizumab治療後的腫瘤客觀緩解率為13%。反應時間也算持久。

 

至於屬於MSS的子宮內膜癌,目前臨床試驗主要集中在如何增強免疫檢查點抑制劑的活性,解套的方法是聯合其他藥物如化療、PARP抑制劑或抗血管新生標靶藥物,或與其他免疫治療劑及搭配放射治療。其中AtTEnd研究是一項雙盲、安慰劑對照研究,針對轉移性或不可手術性子宮癌或癌肉瘤患者,隨機分為卡鉑和太平洋紫杉加安慰劑或卡鉑、太平洋紫紫杉和atezolizumab治療,持續到病情進展。lenvatinibPembrolizumab 用於先前未接受治療的子宮內膜癌,無論是MSSMSI者,其24周的PFS39.6%,數據也於2019Lancet Oncology發布,此後KEYNOTE-775是一項開放、隨機試驗,lenvatinibPembrolizumab與傳統化療做比較。

 

未來方向

抗血管新生抑制劑

抗血管新生抑制劑在子宮內膜癌治療中一直具有一定的活性。bevacizumab對子宮內膜癌患者的反應率為14%6個月PFS40%,這與任何其他第二線方案相比都還算是不錯的。GOG 86P研究發現,與歷史對照組相比,增加bevacizumab治療確實沒有改善傳統化療的療效。相反,另一項隨機性的第二期義大利試驗MITOEND2,發現增加bevacizumab治療確實讓PFS8.7個月顯著增加13個月。

 

PARP抑制劑

ARID1A缺失會損害同源重組DNA修復,有這個基因缺失會對PARP抑制敏感。目前NRG-GY01研究也正在探討此一可行性。

 

 

PI3K/MTOR/AKT訊號路徑

PTENPIK3CA突變在子宮內膜癌中都是非常常見的。mTOR抑制劑everolimus已在GOG 3007是試驗進行探討,收錄了沒有或接受過一次系統治療的復發性子宮內膜癌患者。其中在未接受化療的患者中53%接受everolimus+letrozole治療的患者和達到RECIST評估下是有反應。但目前mTOR抑制劑試驗,都顯示即使是先前未接受化療,everolimus+letrozole治療也只有適度的活性,腫瘤反應率不超過3成。目前未觀察到mTOR抑制劑活性與PTENPIK3CA改變之間的關聯。此治療的毒副作用,包括高血糖、皮疹和腹瀉。

 

目前認為子宮內膜癌其實是幾種生物學上不同的腫瘤類型。對於早期子宮內膜癌,目前的做法是手術後放療和/或化療,主要由標準組織病理學來決定治療方向,目前有試驗如PORTEC IV正在試圖探討結合基因組預測因子,可否減少過度治療和治療不足

 

晚期子宮內膜癌目前仍然有困難治癒,化療仍然是大多數患者的主要治療方法;新的治療方向包括抗血管生成治療和PARP抑制劑等。免疫治療提供MSIPOLE基因突變族群新的治療選擇,目前正試圖將用搭配其他療法與免疫檢查點抑制劑,來讓免疫治療擴大到更廣泛的子宮內膜癌其他族群

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

陳駿逸醫師目前服務於台灣,擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師,著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版),專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動,同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞,其所創建之台中市全方位癌症關懷協會http://www.cancerinfotw.org ,乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學,所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

 

 

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