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腦幹膠質瘤手術策略
[ 發布者:陳駿逸 | 時間:2018-03-20 20:18:48 | 作者:癌症治療 陳駿逸醫師 | 來源: | 瀏覽:660次 ]

一代大師李敖因罹患腦幹腫瘤於2018318日上午1059分安然離世,享年83歲。

 

腦幹腫瘤目前以神經膠質細胞瘤多見,其次是血管網狀細胞瘤和海綿狀血管瘤,其次是寡樹突膠質細胞瘤、室管膜膠質瘤、髓母細胞瘤。膠質腦瘤中分為星形細胞瘤和多形性腦膠質母細胞瘤。

 

對於腦幹膠質瘤的手術策略為何?

 

腦幹膠質瘤手術原則是在保護功能的前提下,給予最大程度地切除腫瘤,以延長患者的生存期;部分有腦積水或顱內高壓症狀,但不適宜腫瘤切除的患者可以先選擇減壓術、分流術來緩解症狀。除以下所的適應證外,最終是否採取手術治療需要結合病情的輕重、進展速度、患者的一般情況及病人本身意願進行綜合考慮。

 

1.     手術適應證:

l   外生型腦幹膠質瘤。

l   局灶內生型腦幹膠質瘤。

l   伴有局灶性強化的彌散內生型腦幹膠質瘤。

l   觀察期間表現出惡變傾向的膠質瘤(體積變大、MRI增強掃描出現強化、侵犯周圍結構)。

l   不伴有局灶性強化或11C-MET PET-CT成像顯示不伴有局灶性高代謝的彌散內生型腦橋膠質瘤(diffuse intrinsic pontine gliomas, DIPGs)可選擇開放活檢術或立體定向活檢術。

 

2. 手術禁忌證:

ヾ彌散型腦幹膠質瘤累及整個腦幹(中腦、腦橋、延髓)。ゝ伴有軟腦膜播散或種植的腦幹膠質瘤。ゞKarnofsky功能狀態評分(KPS)<50分,腦幹功能嚴重衰竭的患者。々合併多重器官功能異常,無法耐受手術者。

 

3. 手術方案的制定:

腦幹安全進入點的選擇至關重要,選擇腦幹表面離腫瘤最近的區域進入,應沿纖維束走形方向切開腦幹,避免對纖維束過多的損傷。術中儘可能減少對腦幹的機械牽拉,盡可能避免對腦幹正常供血動脈和引流靜脈的損傷。

 

4. 術前輔助檢查:

ヾ常規術前檢查排除手術禁忌證。

ゝ影像學檢查

ゞ神經電生理檢查:主要包括腦幹聽覺誘發電位(BAEP)、腦幹體感誘發電位(SEP)、腦幹運動誘發電位(MEP)等評估腦幹功能。

々建議考慮11C-MET PET-CT/MRI檢查,明確腫瘤內代謝最為活躍的區域。

 

5. 腦幹膠質瘤術中的電生理監測:

ヾ腦神經監測:應根據腫瘤的位置監測術中可能損傷的腦神經。腦神經監測的意義在於定位神經的走行;提示術中操作對神經的刺激和損害。通常的腦神經監測內容包括動眼神經 (上瞼提肌或下斜肌)、三叉神經(咬肌) 、顏面神經(眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌)、迷走神經(環甲肌)、副神經(斜方肌) 、舌下神經(舌肌)、舌咽神經(莖突咽肌)。腦神經監測方式包括自發性肌電和電刺激誘發肌電。監測過程中應注意避免肌肉鬆弛劑對結果的干擾。

ゝ腦幹聽覺誘發電位(BAEP):反應聽神經和腦幹功能狀態的指標之一,即使手術同側的耳蝸神經術前已受損害或在術中受到損傷,仍可根據對側腦幹BAEP的變化瞭解腦幹功能狀態。術中聽覺腦幹通路的損傷與腦幹BAEP變化關係密切。

ゞ腦幹體感誘發電位(SEP

々腦幹運動誘發電位(MEP):目的是確定面神經和展神經核及其神經的位置,避免其損傷。

 

6. 術後常見的併發症及處理:

1)腦幹水腫:是腦幹手術後的常見併發症,嚴重者有意識障礙、肢體癱瘓、肌張力低、腱反射無法引出等類似脊髓休克的表現。建議術後早期予以mannitolMethylprednisolone控制腦幹水腫(用Methylprednisolone建議要少於1周)。嚴密觀察患者的意識狀態、生命徵象、腦幹反射,根據病情變化及時複查頭顱CT。腦幹水腫多在數日內消退,臨床表現也隨之緩解。

2)呼吸功能障礙:為延髓腫瘤的常見手術後併發症,根據損傷的結構及嚴重程度不同可分為完全喪失自主呼吸功能和呼吸緩慢或淺快通氣量不足導致的CO2瀦留和低氧血症。前者為損傷延髓所導致,後者為迷走神經損傷所致。應予以呼吸器用人工通氣或輔助呼吸,呼吸機模式應根據動脈血氣分析結果以及患者的呼吸功能恢復情況而定。

3)後腦神經功能障礙:為延髓腫瘤的常見術後併發症,主要表現為咳嗽反射減弱、咳痰障礙、聲音嘶啞、飲水嗆咳、伸舌及吞咽困難。單側後腦神經麻痹、症狀較輕者,可首先保留氣管插管,觀察神經功能的代償或恢復情況。如果症狀較重、短時間內無法恢復、對側無法代償,應儘早行氣管切開、鼻胃管飲食。

4)夜間睡眠呼吸暫停:為累及呼吸中樞的延髓腫瘤術後的常見併發症,患者清醒狀態下可維持正常的呼吸頻率和節律,但夜間睡眠時可出現中樞性呼吸暫停,建議對於術後出現呼吸節律、頻率改變的患者加強夜間護理,常規行夜間呼吸睡眠監測。對於存在夜間睡眠呼吸暫停的患者建議夜間予以呼吸機輔助呼吸。出院恢復期間建議睡眠時應用家用呼吸機。

5)肺部併發症:主要包括肺部感染和神經源性肺水腫。

6)消化道應激性潰瘍或出血:為延髓腫瘤的常見併發症,術後應用抑制胃酸、保護消化道黏膜藥物等予以預防。

7)腦積水:為中腦、腦橋腫瘤術後的常見併發症,多表現為術後數日突然出現頭痛、意識障礙。術後應密切觀察患者意識及生命體征的變化,術後定期複查頭顱CT,觀察腦室變化,必要時及時進行腦室-腹腔分流術。

8)術後出血:應密切觀察患者的意識狀態及生命體征的變化,同時複查頭顱CT,在無手術禁忌證的情況下,建議早期行手術治療清除血腫。

9)下肢深靜脈血栓:術後長期臥床患者的常見併發症。

10)肺動脈栓塞。

 

7. 術後護理注意事項:

腦幹膠質瘤患者的術後護理極其重要,

(1)   心理干預:

腦幹膠質瘤患者術後通常需要保留氣管插管,會導致患者無法用語言進行交流,部分患者因為肢體感覺、運動功能障礙而出現恐慌,需要儘早建立溝通管道進行心理評估,早期給予心理干預,加強心理疏導,完善健康宣教。

(2)   意識管理:

腦膠質瘤患者術後易出現意識障礙、睡眠覺醒週期紊亂及Parinaud綜合征,應注意三者之間的相互鑒別。意識障礙表現為不同程度的昏迷;睡眠覺醒週期紊亂表現為睡眠時間增多,睡眠加深,對一般刺激無反應,但瞳孔較小,有光反射;Parinaud綜合征表現為雙眼上視不能,雙側上眼皮下垂,但患者意識清楚。腦幹膠質瘤術後保留腦室引流管的患者,應密切觀察引流管是否通暢、引流量、引流液的顏色;準確記錄引流管打開和關閉的時間,及時觀察患者意識狀態的變化,避免閉管期間急性腦積水造成腦疝。

(3)   呼吸功能及呼吸氣道管理:

意識障礙患者、延髓腫瘤術後自主呼吸功能障礙者、後腦神經功能障礙者需要氣管插管或氣管切開,應密切觀察患者的呼吸頻率、節律、深度的變化,動態監測動脈血氧飽和度,同時加強氣道護理及基礎護理,確保氣道濕化及吸痰的有效性和及時性;防止吸入性肺炎、神經源性肺水腫、窒息、夜間呼吸睡眠暫停等情況發生。

(4)   飲食管理:

鼻胃管患者需要注意管灌安全,管灌前後嚴禁翻身、抽痰等操作,管灌時注意抬高床頭。經口進食的患者應從健側進食,並注意進食速度及量,對於需要長期管灌飲食的患者建議留置鼻腸管,防止吸入性肺炎的發生。觀察患者有無頑固性呃逆、胃液是否呈現咖啡色等,應警惕消化道出血的發生,及時留取胃液標本檢查,而後請醫師給予專業處理。


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